test 204 Organismes membres (2) Adhésion(Nécessaire) Centres de vie active, clubs et regroupements d’aîné.e.s - 50 $ à 500 $ par année Fournisseurs de services, institutions, associations = 500 $ Vos coordonnéesNom de la personne responsable(Nécessaire) Prénom Nom Courriel(Nécessaire) TéléphoneTitre du posteNom de l'organisme communautaire ou Centre de vie active/ClubSi vous êtes un Centre de vie active, un Club, ou un regroupement de personnes aînées, combien de membres avez-vous?Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Région(Nécessaire) Région de l’Est Région d’Ottawa-Kingston Région du Centre Région du Sud-Ouest Région du Moyen-Nord Région du Grand-Nord Région du Nord-Ouest Autre Nombre de membres(Nécessaire)Montant payé(Nécessaire)Forme de paiement(Nécessaire) Carte de crédit Chèque Comptant Consentement à donner son nom à la Farfo- Oui ou non(Nécessaire) Oui Non Consentement à recevoir toute information pertinente(Nécessaire) Oui Non CommentairesCarte bancaireFlux requis : pour utiliser le champ Stripe, veuillez créer un flux Stripe pour ce formulaire. NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
